广东省2020年成人高考健康信息申报表

　　广东省2020年成人高考健康信息申报表

　　姓名（签名）：                身份证号码：                

　　准考证号码：                 联系电话：                  

序号

日期

健康信息

行程记录

14天内是否与确诊病例接触

是否离开过广东省  

是否去过疫情高、中风险及重点地区

11

10月24日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

22

10月23日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

33

10月22日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

44

10月21日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

55

10月20日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

66

10月19日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

77

10月18日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

88

10月17日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

99

10月16日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

110

10月15日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

111

10月14日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

112

10月13日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

113

10月12日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

114

10月11日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

115

10月10日

□正常

 □异常；具体情况：

□是  □否

□否

□是；具体地点：

□是  □否

　　注: 1.考生须认真、如实申报相关内容。出现感冒样症状，喘憋、呼吸急促，恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写信息情况。

　　2.考生应自行打印、填写本申报表，并在接受考前检查时向考点工作人员提供。