深圳市基本医疗保险和生育保险就医管理办法全文+解读

深圳市基本医疗保险和生育保险就医管理办法

深圳市基本医疗保险和生育保险就医管理办法

第一章 总 则

第一条 为保障我市基本医疗保险和生育保险参保人的合法权益，规范参保人的就医、购药行为，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《深圳市医疗保障办法》（深圳市人民政府令第358号）及国家、广东省有关规定，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市职工基本医疗保险、居民基本医疗保险和生育保险参保人就医、购药管理。

第三条 参保人应当使用医保电子凭证或者社会保障卡等作为其医疗保障凭证。医疗保障凭证不得涂改及伪造，不能转借他人使用。

定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人的医疗保障凭证。

第四条定点医药机构应当执行医疗保障服务协议，确保合理检查、合理用药、合理治疗、合规收费。

第二章 本市就医管理

第五条 参保人到市内定点医药机构就医、购药的，按照《深圳市医疗保障办法》规定享受待遇。

第六条职工基本医疗保险一档参保人可以在市内定点医疗机构范围内选定1家社康机构或者其他基层医疗机构、1家二级以上医院、专科医院作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。参保人选定的社康机构所属结算医院及其下设的社康机构同为选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构。

职工基本医疗保险一档参保人选定或者变更选定普通门诊统筹就医定点医疗机构的，可以向市医疗保障经办机构或者定点医疗机构申请办理。其中，选定社康机构或者其他基层医疗机构，首次选定即时生效，变更选定的，自变更选定的次月起生效；选定或者变更选定二级以上医院、专科医院的，参保人就医时自动选定或者变更选定，即时生效。

第七条职工基本医疗保险二档参保人、居民基本医疗保险参保人可以在市内定点医疗机构范围内选定1家社康机构或者其他基层医疗机构作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。14周岁以下的居民基本医疗保险参保人，可以在市内定点医疗机构范围内选定1家社康机构或者其他基层医疗机构或者1家市内二级以下医院，作为普通门诊统筹就医定点医疗机构。选定的社康机构所属结算医院及其下设的社康机构同为选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构。

职工基本医疗保险二档参保人、居民基本医疗保险参保人选定或者变更选定普通门诊统筹就医定点医疗机构的，可以向市医疗保障经办机构或者定点医疗机构申请办理。首次选定即时生效，变更选定的，自变更选定的次月起生效。

第八条参保人因病情需要进行普通门诊转诊的，应当由选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构办理转诊手续，转诊到具有诊疗、救治能力的市内其他定点医疗机构。同种疾病的转诊自办理之日起30日内有效，可以多次就医使用。部分特殊疾病参保人需要长期在普通门诊统筹就医定点医疗机构以外的市内其他定点医疗机构就医的，转诊有效期可以延长至12个月。

除急诊抢救需要外，参保人未经转诊到非选定的普通门诊统筹就医定点医疗机构发生的普通门诊基本医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付，可由参保人的个人账户支付。

第九条 职工基本医疗保险一档参保人在市医疗保障经办机构公布的具有门诊大型医疗设备检查和治疗项目服务资质的市内定点医疗机构就医，属于门诊大型医疗设备检查和治疗项目范围的（详见附件1），享受门诊大型医疗设备检查和治疗待遇。

第十条参保人享受门诊特定病种医疗保险待遇的就医管理工作，按照《深圳市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》执行。

第十一条参保人因病情需要，在市内提供住院医疗服务的定点医疗机构接受住院医疗服务的，按照《深圳市医疗保障办法》规定享受待遇。

第十二条参保人在市内具有生育或者计划生育服务资质的定点医疗机构接受生育医疗服务，发生符合国家、广东省及本市规定的生育医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付。

第十三条参保人市内就医发生的基本医疗费用有下列情形的，先由参保人个人支付，在费用发生或者出院之日起3年内到就医的定点医疗机构办理补记账手续：

（一）经就医的定点医疗机构同意，住院时在院外购买和使用基本医疗保险目录范围内的药品、诊疗项目和医用耗材的；

（二）因就医的定点医疗机构发生系统故障、社会保障卡损坏或者补办、无法出示医保电子凭证等原因不能直接结算的。

第十四条 参保人在经市卫生健康行政部门批准设置互联网医院或者批准开展互联网诊疗活动的市内定点医疗机构接受符合规定的常见病、慢性病互联网复诊服务，享受与线下就医相同的待遇。

第十五条 参保人凭市内定点医疗机构通过医疗保障信息平台电子处方中心（以下简称医保电子处方中心）流转的外配处方，在市内接入医保电子处方中心的定点零售药店配药，按规定享受待遇。

第十六条参保人在市内定点医药机构就医、购药发生的符合规定的费用，属于个人现金支付的部分，由参保人与定点医药机构直接结算；属于基本医疗保险基金支付的部分，由市医疗保障经办机构与定点医药机构按规定结算。

第三章 异地就医管理

第十七条参保人在异地联网定点医疗机构和联网定点零售药店（以下简称联网定点医药机构）就医、购药结算前，应当按规定办理异地就医备案手续。异地就医的备案人员范围、就医管理、医疗费用结算等按照国家、广东省和我市有关规定执行。

参保人因居住地或者工作地变化等原因，需要前往已备案就医地以外的其他地区就医的，应当及时向市医疗保障经办机构申请办理异地就医备案变更手续。

已办理异地就医备案手续的参保人有下列情形之一的，应当及时向市医疗保障经办机构办理异地就医备案注销手续：

（一）参保人返回本市居住或者工作的；

（二）参保人已由原用人单位办理终止参保，并在新用人单位办理参保缴费的；

（三）因情况变化，参保人已不属于国家、广东省基本医疗保险和生育保险规定的异地就医范围的。

第十八条参保人在市内定点医疗机构就医时，因病情需要转诊到异地医疗机构就医的，有下列情形之一的，可以在市内三级医院办理转诊手续，转诊到具有诊疗、救治能力的异地同级联网定点医疗机构：

（一）经市内三级医院会诊仍未能确诊的疑难病症；

（二）属于市内三级医院目前无设备或者技术诊治的危重病人。

参保人为治疗同一疾病的，可在转诊手续办理完成之日起12个月内多次在转入的异地医疗机构就医。

第十九条参保人已按国家、广东省及本市规定办理异地就医备案或者市外转诊手续的，可以根据病情需要在备案就医地的联网定点医药机构就医、购药。其中，职工基本医疗保险二档和居民基本医疗保险参保人在异地就医享受普通门诊统筹待遇的，应当选定一家联网定点基层医疗机构就医；在非选定的医疗机构就医的，不享受普通门诊统筹待遇。

参保人异地就医享受门诊特定病种待遇的，应当首先在具有门诊特定病种诊断资质的市内定点医疗机构办理待遇认定。参保人在省内异地就医的，可以在就医地符合资质的定点医疗机构办理全省统一的门诊特定病种的待遇认定。

参保人异地就医发生的基本医疗费用，应当在联网定点医药机构直接结算。因定点医药机构系统故障、参保人社会保障卡损坏或者正在补办等原因不能直接结算的，参保人可以待故障恢复后到就医的医药机构办理补记账手续。

异地临时外出就医人员、省内异地生育就医人员实行免备案直接结算。

第二十条 同一个医疗保险年度内，基本医疗保险统筹基金对参保人在市内、异地医疗机构就医发生的基本医疗费用合并计算，不得超过市内就医相应的普通门诊统筹支付限额、门诊特定病种支付限额、基本医疗保险统筹基金累计支付限额。

第四章 医疗费用手工报销管理

第二十一条参保人在异地发生的基本医疗费用应当通过联网直接结算，因系统故障等原因不能联网直接结算的，原则上应当到就医的医药机构办理补记账手续。因所患门诊特定病种尚未纳入跨省门诊特定病种直接结算范围，或者因系统故障等原因不能补记账的，参保人可以向市医疗保障经办机构申请医疗费用手工报销。

参保人申请医疗费用手工报销的，支付比例按下列规定执行：

（一）已按国家、广东省及本市规定办理长期异地就医备案或者市外转诊手续的参保人，执行市内就医支付比例。

（二）参保人在异地急诊抢救，申请医疗费用手工报销的，支付比例按照市内就医支付比例的90%支付。

（三）其他临时外出就医的参保人，申请医疗费用手工报销的，支付比例按照市内就医支付比例的80%支付；其中在省内异地就医发生的住院基本医疗费用，支付比例按照市内就医支付比例的90%支付。

参保人申请医疗费用手工报销的，属于个人账户支付范围的，可由参保人的个人账户支付。

医疗费用手工报销按照广东省及本市基本医疗保险药品、诊疗项目、医用耗材目录和支付标准执行，诊疗项目的报销标准不超过本市非营利性医疗机构的医疗服务价格。

第二十二条参保人申请医疗费用手工报销时，应当按照国家、广东省及本市统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度有关规定办理。

第二十三条参保人申请医疗费用手工报销的，应当在费用发生或者出院之日起3年内向市医疗保障经办机构提出申请，逾期不予受理。

职工或者职工未就业配偶的生育医疗费用不能直接结算的，其生育医疗费用先由个人支付，并在职工或者职工未就业配偶分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向市医疗保障经办机构申请生育医疗费用报销，逾期不予受理。

第二十四条参保人已在异地联网定点医疗机构直接结算或者补记账的医疗费用，不得向市医疗保障经办机构申请医疗费用手工报销。

参保人在异地零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，申请医疗费用手工报销的，基本医疗保险基金不予支付。

第二十五条 已办理异地长期居住人员备案或者市外转诊手续的参保人，因病情需要经异地联网结算定点医疗机构办理再转诊，发生未能直接结算或者补记账的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金按本办法第二十一条第二款第（一）项规定报销。

第二十六条职工基本医疗保险参保人及其未就业配偶发生的生育医疗费用，经参保人申请，由市医疗保障经办机构按照生育医疗费用一次性定额报销标准（附件2）报销：

（一）职工基本医疗保险参保人在异地医疗机构就医发生的未能直接结算或者补记账的生育医疗费用；

（二）职工基本医疗保险参保人的未就业配偶在市内定点医疗机构或者异地医疗机构就医发生的生育医疗费用。

职工未就业配偶已参加职工基本医疗保险或者居民基本医疗保险并享受相关待遇的，不再享受生育医疗费用待遇。

居民基本医疗保险参保人发生的生育医疗费用，参照职工基本医疗保险参保人的标准享受待遇，费用由居民基本医疗保险统筹基金支付。

生育医疗费用一次性定额报销标准实行调整机制，由市医疗保障行政部门会同市财政部门结合物价水平、生育医疗费用支付情况和基本医疗保险统筹基金承受能力的变化适时调整。

第二十七条参保人应当凭医疗费用的原始凭证申请手工报销，市医疗保障经办机构对已报销的凭证不予报销。

第五章 附 则

第二十八条本办法规定的定点医药机构、社康机构或者其他基层医疗机构、二级以上医院、专科医院，以及具有门诊大型医疗设备检查和治疗项目服务资质、门诊特定病种诊断资质、门诊特定病种服务资质的定点医疗机构等名单，由市医疗保障经办机构另行公布。

第二十九条参保人在就医时发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录内的费用由基本医疗保险基金按规定支付。

参保人在就医时发生的属于国家、广东省规定的基本医疗保险基金不予支付的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

第三十条参保人多享受基本医疗保险和生育保险待遇的，由市医疗保障经办机构责令退回；难以一次性退回的，市医疗保障经办机构可以与参保人签订协议分期退回，也可以从其后续享受的医疗保险和生育保险待遇或者参保人个人账户余额中抵扣。

第三十一条本办法自10月1日起施行，有效期5年。国家、广东省对本办法相关事项有新规定的，从其规定。

附件：1.门诊大型医疗设备检查和治疗项目范围

2.生育医疗费用一次性定额报销标准

附件1

门诊大型医疗设备检查和治疗项目范围

一、心脏彩超；

二、活动平板心电图；

三、动态心电图；

四、X线计算机体层（CT）扫描；

五、单光子发射计算机断层显像；

六、磁共振成像（MRI）；

七、颅内多普勒血流图；

八、体外冲击波碎石；

九、高压氧舱治疗；

十、数字减影血管造影（DSA）介入检查治疗（仅适用于心、脑血管疾病的检查治疗和恶性肿瘤的介入治疗以及急性内脏大出血的急诊抢救）；

十一、伽玛射线（γ射线）立体定向治疗。

附件2

生育医疗费用一次性定额报销标准

一、生育的医疗费用

1.产前检查：自确定妊娠至分娩，发生的产前检查费用按定额标准支付2600元；自确定妊娠至终止妊娠，发生的产前检查费用按实际发生的基本医疗费用支付，不超过2600元。

2.单胎顺产分娩：3200元；

3.单胎难产分娩（指臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产）：5200元；

4.单胎剖宫产分娩：6000元；

5.多胞胎分娩：在相应分娩标准的基础上，每增加一胎增加1000元。

终止妊娠的医疗费用参照计划生育相应项目标准。

二、计划生育的医疗费用

1.怀孕未满4个月终止妊娠（门诊）：400元；

2.怀孕未满4个月终止妊娠（住院）：1800元；

3.怀孕满4个月不满7个月终止妊娠：3000元；

4.怀孕满7个月终止妊娠：3500元；

5.异位妊娠施行手术终止妊娠：8000元；

6.放置宫内节育器：200元，含节育器费；

7.取出宫内节育器：200元；

8.施行避孕药皮下埋植术：150元，含药物费；

9.施行输卵管结扎术：500元；

10.施行输精管结扎术：450元；

11.施行输卵管复通术：2400元；

12.施行输精管复通术：元。

政策解读

深圳市基本医疗保险和生育保险就医管理办法（解读）

一、起草背景

为保障我市基本医疗保险和生育保险参保人的合法权益，规范参保人的就医、购药行为，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国家、广东省近年来出台的建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制、异地就医直接结算等政策要求，结合本市实际，深圳市医保局起草了《深圳市基本医疗保险和生育保险就医管理办法》（以下简称《就医管理办法》），以更好适应国家、广东省有关要求，更好地满足广大参保群众的就医需求。

二、主要内容

本《就医管理办法》分为5章31条，分别为总则、本市就医管理、异地就医管理、医疗费用手工报销、附则。对比现行的就医管理要求，主要调整内容如下：

（一）提升参保人市内就医便利程度

《就医管理办法》完善优化了参保人的市内就医管理服务。一是扩大职工基本医疗保险二档、居民基本医疗保险参保人的普通门诊统筹就医机构范围。将“选1”模式优化为“选1送N”模式：原先参保人只能选定一家社康机构作为普通门诊统筹就医的机构，现调整为参保人选定一家社康机构后，该机构所属的结算医院及其下设的所有其他社康机构都自动成为其普通门诊统筹就医机构。二是延长普通门诊就医转诊的有效期为30日，可以多次就诊使用，部分特殊疾病的转诊有效期可以延长至12个月，相较于目前只有3天的转诊有效期并仅限当次使用的管理要求更灵活宽松。

（二）优化参保人异地就医管理制度

《就医管理办法》优化完善了参保人异地就医的条件和流程。一是规范异地就医备案人群，明确异地就医原则。符合国家、广东省及本市规定办理异地就医备案或者异地转诊手续的参保人，可以根据病情需要在备案的就医地联网定点医药机构或者转入的联网定点医疗机构就医、购药，享受直接结算服务。二是进一步扩大免备案直接结算范围。在原来省内异地的其他临时外出就医人员实行免备案直接结算的基础上，对跨省或省内临时外出就医人员、省内异地生育就医人员也实行免备案直接结算。三是新增异地就医普通门诊统筹待遇，提升异地就医待遇水平。目前参保人异地就医发生的普通门诊医疗费用不享受普通门诊统筹待遇，全部由个人账户支付，调整后，普通门诊异地就医执行与市内就医相同的基本医疗保险统筹基金支付比例和支付限额，大大提高参保人异地就医普通门诊待遇水平。

（三）完善医疗费用手工报销服务规范

《就医管理办法》调整和优化了我市医疗和生育保险手工报销流程和标准。一是明确报销范围和期限。明确规定参保人异地就医发生的未能直接结算或者补记账的医疗费用可以申请报销。二是延长异地就医医疗费用报销申请期限。目前参保人需在医疗费用发生或者出院之日起1年内提出报销申请，本办法统一将基本医疗保险、生育保险的医疗费用报销申请期限延长至3年。三是优化和调整生育医疗费用定额报销的项目和标准。本次修订在目前的定额报销标准基础上，结合实际调整报销项目，增加怀孕未满4个月终止妊娠（住院）、怀孕满7个月终止妊娠、异位妊娠施行手术终止妊娠等项目，参照我市诊疗项目政府指导价格和市内定点医疗机构生育费用记账支付情况，提高定额报销标准，进一步提高生育医疗费用待遇水平。

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